Директору 

муниципального бюджетного

общеобразовательного учреждения

«Основная общеобразовательная школа № 39»

Дубровской О.А. 

ЗАЯВЛЕНИЕ № ____

Я, ____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью, отчество –)

прошу принять моего сына /дочь ____________________________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью, отчество – при наличии)

в ____________ класс.

Число, месяц, год рождения ребенка _________________________________________________________

Место рождения ребенка___________________________________________________________________

Адрес места жительства ребенка (по прописке)_____________________________________________________________________________

Адрес места жительства ребенка (фактический)_________________________________________________________________________

Ф.И.О. матери (законного представителя)________________________________________________________________________

Адрес места жительства матери (законного представителя) (по прописке)_____________________________________________________________________________

актический___________________________________________________________________________

Место работы, должность_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. отца (законного представителя)_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Адрес места жительства отца (законного представителя)  (по прописке)_____________________________________________________________________________

фактический___________________________________________________________________________

Место работы, должность_____________________________________________________________________________

Контактный номер телефона матери (законного представителя)__________________________________

Контактный номер телефона отца (законного представителя)____________________________________

 

Ознакомлен/а/ со следующими документами учреждения:

-  Устав учреждения,

- лицензия на осуществление образовательной деятельности,

- свидетельство о государственной аккредитации

 

_____________________________________________

(Ф.И.О.) родителя

(законного представителя)

«_____»________________ 201_г                                   _________________________________________

                                                                                                      (подпись)


Согласие

законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего

 

Я, ___________________________________________________________ (ФИО полностью) проживающий по адресу _________________________________________________________ паспорт серия ________ № __________ выдан ___________________________________ __________________________________________________________________ (кем и когда) являюсь законным представителем несовершеннолетнего_________________________ ____________________________________________________________________________

на основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса РФ.

Настоящим даю свое согласие на обработку в МБОУ «Основная общеобразовательная школа № 39» персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка, относящихся к перечисленным ниже категориям персональных данных:

- данные свидетельства о рождении;

- данные медицинской карты;

- адрес проживания ребенка;

- оценки успеваемости ребенка;

- учебные работы ребенка.

Я даю согласие на использование персональных данных моего ребенка в следующих целях:

- обеспечение организации учебного процесса;

- ведение статистики.

Я даю согласие на использование персональных данных моего ребенка для публикации на официальном сайте МБОУ «Основная общеобразовательная школа № 39» информации в следующем объеме: ФИО ребенка, возраст, дата рождения, класс, фотографии. Настоящее согласие предоставляется на осуществление сотрудниками МБОУ «Основная общеобразовательная школа № 39» следующих действий в отношении персональных данных ребенка: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение и иные не запрещенные действующим законодательством действия. Указанные действия могут совершаться как с использованием средств автоматизации, так и без использования таковых, как непосредственно сотрудниками МБОУ «Основная общеобразовательная школа № 39», так и с привлечением для обработки других лиц (в соответствии с Законами РФ), при этом указанными лицами обеспечивается конфиденциальность персональных данных и безопасность персональных данных при их обработке. Данное Согласие предоставляется в соответствии с Законом РФ от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ (О персональных данных), действует до достижения целей обработки персональных данных в МБОУ «Основная общеобразовательная школа № 39» или до отзыва данного Согласия. Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

 

Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.

 

Дата: «___» _____________ 201__ г.

Подпись: _____________ (_______________________)   

 

                                                                       

Заявление, согласие законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего Скачать